ANKIETA BADANIA OPINII PACJENTÓW PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

METRYCZKA ANKIETOWANEGO

Wiek *
do 25 lat    26-45 lat    46–65 lat    powyżej 65 lat

Płeć *
kobieta    mężczyzna

Wykształcenie *
podstawowe    gimnazjalne    zasadnicze podstawowe    średnie    wyższe

1. Z jakiego rodzaju porady korzystała Pan/Pani w Przychodni Zdrowia w SPZOZ Białobrzegi? *
teleporada    wizyta osobista    wizyta domowa

2. Jak długo oczekiwała Pan/Pani na umówiony termin wizyty (proszę podać ilość dni)? *

3. Czy miała Pan/Pani jakiekolwiek trudności z rejestracją? *
nie miałem/łam żadnych problemów z rejestracją    tak, proszę podać jakie?

OCENA PRACOWNIKA REJESTRACJI

4. Czy zachowanie pracownika rejestracji było życzliwe i uprzejme? *
Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1-5 (1 - ocena negatywna, 5 - ocena bardzo dobra)
1    2    3    4    5

5. Czy pracownik rejestracji udzielił pełnej i zrozumiałej informacji o zasadach korzystania z usług naszej Przychodni? *
Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1-5 (1 - ocena negatywna, 5 - ocena bardzo dobra)
1    2    3    4    5

OCENA LEKARZA

6. Czy zachowanie lekarza było życzliwe i uprzejme? *
Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1-5 (1 - ocena negatywna, 5 - ocena bardzo dobra)
1    2    3    4    5

7. Czy uzyskał(a) Pan(i) zrozumiałą informację o swoim stanie zdrowia? *
Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1-5 (1 - ocena negatywna, 5 - ocena bardzo dobra)
1    2    3    4    5

8. Czy mógł/mogła Pan/Pani współuczestniczyć w podejmowaniu decyzji medycznych? *
tak    nie    niezupelnie

9. Czy wizyta oraz badanie odbywały się z zachowaniem zasad prywatności i nieskrępowania? *
tak    nie    niezupelnie

10. Czy obecność osób trzecich w trakcie wizyty miała miejsce tylko w przypadku uzyskania Pani/Pana zgody? *
tak    nie    nie pamiętam    nie było takiej potrzeby

OCENA PIELĘGNIARKI I POŁOŻNEJ

11. Czy korzystała Pani z usługi pielęgniarki/położnej? *
0-1    2-5    6-10    powyżej 10

12. Jak ocenia Pan/Pani życzliwość i uprzejmość pielęgniarki i położnej? *
Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1-5 (1 - ocena negatywna, 5 - ocena bardzo dobra)
1    2    3    4    5

13. Jak ocenia Pan/Pani wrażliwość na potrzeby pacjenta i chęć niesienia pomocy? *
Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1-5 (1 - ocena negatywna, 5 - ocena bardzo dobra)
1    2    3    4    5

14. Jak ocenia Pan/Pani staranność wykonania zabiegów medycznych? *
Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1-5 (1 - ocena negatywna, 5 - ocena bardzo dobra)
1    2    3    4    5

PRAWA PACJENTA

1. Czy w placówce respektowane są prawa pacjenta? *
tak    nie    nie znam praw pacjenta

2. Czy w placówce dostępna jest informacja o prawach Pacjenta? *
tak    nie    nie wiem

3. Czy placówka zapewnia opiekę z poszanowaniem godności osobistej? *
tak    nie

OCENA FUNKCJONOWANIA PRZYCHODNI

1. Godziny funkcjonowania przychodni *
Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1-5 (1 - ocena negatywna, 5 - ocena bardzo dobra)
1    2    3    4    5

2. Czystość, wyposażenie i estetyka pomieszczeń oraz toalet *
Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1-5 (1 - ocena negatywna, 5 - ocena bardzo dobra)
1    2    3    4    5

3. Oznakowanie gabinetów *
Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1-5 (1 - ocena negatywna, 5 - ocena bardzo dobra)
1    2    3    4    5

4. Możliwość wykonania badań diagnostycznych *
Proszę wybrać jedną z ocen w skali 1-5 (1 - ocena negatywna, 5 - ocena bardzo dobra)
1    2    3    4    5

Planujemy cyklicznie przeprowadzać badanie satysfakcji Pacjenta, dlatego zachęcamy do wyrażenia ewentualnych uwag do niniejszej ankiety i wskazówek pomocnych w przygotowaniu kolejnych.

Uwagi